结直肠癌是目前最常见的恶性肿瘤之一,全球每年新发现结直肠癌的新发病例逾百万。在结直肠恶性肿瘤发病中,直肠癌比例高,尤其是低位直肠癌。在我国,结直癌和直肠癌发病率分别是13.6/10万人和9.3/10万人,结直肠癌的发病率、死亡率处于上升的趋势。[1]。随着现代医学发展,肿瘤早期筛查的普及,直肠癌得到了及时地发现和治疗,患者术后生存时间大幅延长,因而对术后的生活质量也有了更高地追求,既要保留肛门,又要保证正常排便及性功能;全直肠系膜切除(total mesorectal excision,TME),使得术后局部区域复发率(Locoregional recurrence,LRR)<10%[4],并且显著提高了保肛率。同时,随着直肠癌综合治疗的理念革新以及新技术、新设备的应用,使得功能性保肛手术在低位直肠癌患者中的应用越来越普及。低位直肠吻合瘘是最常见且危害最大的并发症,如何减少和治疗结直肠癌手术后吻合口瘘的发生一直是国内外学者关注的问题,本文就低位直肠手术方面的一些问题作一阐述。1.肠系膜下动脉离断位置的选择肠系膜下动脉(IMA)是直肠癌手术中重要的解剖结构,IMA通常分为左结肠动脉(LCA)、乙状结肠动脉(SA)和直肠上动脉(SRA)三支,其中IMA和LCA的解剖变异最为重要,常见的变异有:LCA 主干起始于IMA占63%,与SA共干占34.3%,LCA的主干缺如占0.7%[5]。目前,在直肠手术中处理IMA时,高位结扎(不保留LCA)和低位结扎(保留LCA)存在争议。IMA高位结扎后,结肠中动脉形成的边缘动脉弓成为了吻合口的主要血供来源,而低位结扎IMA时,因为保留了LCA及其升支,理论上可为吻合口提供更好的血供。Komen等[6]研究发现,应用了无创O2C系统(oxygen to see)检测吻合口近端的血供情况,证实了保留LCA后的结肠残端血供明显优于不保留者。吻合口的血供情况与吻合口瘘的发生密切相关,良好血供可大大减少吻合口瘘的发生。然而部分学者担心,低位结扎可能导致淋巴结清扫不彻底从而影响患者生存期,国内陈仕才等[7],对全世界关于高位或低位结扎IMA的研究资料进行了荟萃分析后得出结论,低位结扎IMA相对于高位结扎,可能会降低乙状结肠癌及直肠癌患者的术后5年生存率。但是,在最近的中华胃肠外科杂志上,上海瑞金医院的郑明华教授团队指出,低位结扎IMA可以使吻合口和近端结肠获得更好的血供,并且可以完成与传统高位结扎IMA的淋巴结清扫范围无二,同时,并不会因为手术难度的增加而延长手术时间[8,9]。笔者的经验认为,解剖肠系膜下动脉至根部,完成淋巴结清扫后再行低位结扎,保证血供的情况下完成了淋巴结清扫(见图1)。但对预后的影响仍需要长期随访后进一步评价。同时,在做全系膜清扫时,可以重根部结扎,不必刻意去保留左结肠动脉,要注意直肠系膜和血管系膜的间隙,临床实践中,在血管系膜和直系膜有一个比较明显的界限,一般直肠的淋巴转移局限在血管系膜,所以TME时更要注意保护直肠系膜的血管弓,不要越界清扫,切断血管弓,影响吻合口血供,形成吻合口瘘。2.盆腔自主神经丛的保护盆内脏神经和腹下神经共同构成盆腔神经丛,它位于腹膜反折下直肠的两侧,发出分支以支配盆腔的泌尿生殖器官,与排尿功能和性功能密切相关。在直肠癌术,尤其是在低位直肠癌手术中,我们需严格遵循全直肠系膜切除(TME)的同时兼顾盆腔自主神经的保护(pelvic autonomic nerve preservation,PNAP)的原则实行游离。盆腔自主神经主要由上腹下丛、腹下神经、盆内脏神经、盆腔神经丛及其分支组成。上腹下丛和腹下神经属交感神经,其余为副交感神经或混合神经。一方面可以进行精准的清扫,另一方面,可以保护好病人的性功能、排尿功能。病人的排尿功能及性功能是由盆腔自主神经控制。上腹下丛的保留,可有效地保护病人的射精功能。而下腹下丛神经的保护有助于病人的勃起功能。上腹下丛神一般在肠系膜下动脉和腹主动脉交叉的起始区,是一扁形的网状结构,在清扫第253淋巴结时稍离腹主动脉区,将上腹下丛轻推后腹膜方向。如果层次过深,进入了上腹下丛神经的后侧,容易误伤。腹下神经分为左右两支,始于左右骼总动脉分叉处,沿输尿管内侧并逐淅向盆腔内侧移行,止于两则精囊腺。在进入Toldt间隙后,沿直肠系膜和后腹膜黄白交界的间隙分离,一般不会损伤。需要注意的是由于腹下神经较细,和结缔组织相似,易误作结缔组织而损伤。盆神经丛是由盆内脏神经和腹下神经的分支组成,呈网状分部于精囊腺和Denonvilliers筋膜处,容易误伤。在进入盆腔时,沿骨盆处打开Denonvilliers筋膜,内外层Denonvilliers筋膜间有清囊腺,近精囊腺侧有盆神经丛,分离时尽可能贴近肠壁,避免损伤盆神经支配精囊腺的分支神经。如有损伤,病人会出现有勃起,但无射精。在临床实践中,要确保进入正确的解剖间隙,在直肠系膜面进行轻柔的钝性分离,小心推开周围的组织并确认盆腔神经完好后继续进行手术(见图2),切勿盲目离断解剖间隙中类似神经的纤维样组织。腹腔镜下的放大效果,有利于手术平面的寻找和解剖。最大限度的保留盆低神经丛才能使低位直肠吻合的患者保留尽可能的功能。3.Denonvilliers筋膜解剖目前关于Denonvilliers筋膜的定义和解剖位置争议较多[Chapuis PH],普遍认为Denonvilliers筋膜是直肠的固有系膜的一部分[Kraima AC],也有研究认为Denonvilliers筋膜是独立于直肠系膜的结构[zhang M],其头侧起源于腹膜反折处[Komen N][陈仕才],但其尾侧的附着点仍有争议。有研究证明完整切除Denonvilliers筋膜可以保证肿瘤的根治性[Heald R][Liang J T]。Denonvilliers筋膜前方有支配前列腺和精囊腺的神经以及周边血管,此处过度分离容易造成出血影响手术进程及安全性,腹腔镜手术可以减少这种损伤[Fukunaga Y]。精准外科要求我们结直肠外科医生在手术中需充分辨认解剖结构和层次,避免损伤神经[Kraima AC]。通过精细操作,让损伤最小化,使患者治疗收益最大化。中低位直肠癌根治术中是否切除Denonvilliers筋膜一直是学界争议的焦点,有观点认为对于早期直肠癌不需要切除Denonvilliers筋膜,而进展期直肠癌应行Denonvilliers筋膜清扫。研究认为在男性早期中低位直肠癌(T1–2,N0 M0)进行Denonvilliers筋膜前切除以达到最大限度的保护排尿和性功能[Wei HB]。有研究表明,清扫Denonvilliers筋膜,进行病理检查,检查阳性率为10%,因此,对Denonvilliers筋膜进行有效的清扫,可以提高根治率。[A1]但是国外两个大样本研究显示对于Duck C期的中下段直肠癌Denonvilliers筋膜前切除组和Denonvilliers筋膜后切除组的局部复发率无明显差异[Killingback M][MacFarlane]。因此笔者认为,现阶段随着肿瘤综合治疗理念的广泛结合和应用,直肠癌根治术Denonvilliers筋膜前切除术式可最大限度地提高患者生活质量。从Denonvilliers筋膜内外层之间进入间隙,是比较方便可行的,两层之间进行分离,内层筯膜对直肠浆膜有保护作用,不易损伤直肠壁。4.预防性造口的手术的策略我国每年约有50万例新增结直肠癌患者,其中中下段直肠癌约占60%。由于大部分患者的保肛意愿强烈,且随着各种医疗器械的进步及手术技巧的不断改进,目前低位直肠癌保肛等以往吻合困难的手术在临床上应用日益增多。在减少患者永久结肠造口的同时也带来了吻合口瘘、狭窄发生率有所上升的问题。如何减少结直肠癌手术后吻合口并发症的发生一直是国内外学者关注的问题。目前保护性造口是预防吻合口并发症的经典术式,应用的最为广泛。Tan等[1]分析了包含了11429例患者的四项随机对照研究和21项非随机对照研究。Meta分析显示,在随机对照研究中造口组与非造口组相比,具有临床症状的吻合口瘘的发生率及再手术率较非造口组低。而在非随机对照研究中,造口组较非造口组亦表现出了较低的具有临床症状的吻合口瘘的发生率,再手术率甚至死亡率,因此推荐常规应用保护性造口。Dulk等[2]的研究亦表明,具有临床症状的吻合口瘘的减少与保护性造口的应用相关。但造口对患者的创伤大,需二次手术回纳造口,其中大部分患者并未发生吻合口瘘。由于保护性造口致远端肠管缺乏气体及粪便的支撑作用,研究认为可能增加吻合口狭窄的可能[3]。并且保护性造口术约有25%-59%会发生各种并发症,如对造口周围皮肤的刺激、肠梗阻、(急性)造口旁疝、造口回缩、造口周围皮肤感染等,其中约有1.2%-9%需要提前关闭造口或其他手术方式干预[4]。回纳造口也存在着切口感染、肠梗阻、吻合口瘘、肠道皮肤瘘等风险。为了能在保护吻合口的同时减少造口及回纳造口相关并发症,避免二次手术,笔者对回肠造口的手术过程进行重新设计,开展免手术回纳空肠造瘘的探索,运用腹直肌的收缩作用,模拟肛门括约肌功能。充分利用腹直肌的收缩功能,术中沿腹直肌肌纹方向,分开腹直肌3~5cm,而不损伤腹直肌。腹膜打开一直形切口,而不作“十”字切口。使回肠造口更符合生理,提高患者的生活质量。肠管外置并应用造口支架后,在一定的时间内阻挡了部分肠内气体及粪便的通过,减轻了肠内容对吻合口的影响,可达到粪便转流的效果(图3)。一旦发现患者出现吻合口瘘,若无发热及腹膜刺激症状,可以常规冲洗引流,若出现腹膜刺激症状及发热,可在床边切开外置肠管,将粪便转流,达到与传统保护性肠造口相同的效果。前期的研究表明免回纳回肠造口减少了吻合口瘘。Vaxman等[5]在其报道的14例患者中,有三例于术后切开外置结肠,达到了转流粪便的目的;Woodcock[6]等在其报道的12例患者中,有一例于术后切开外置回肠,亦达到了与传统回肠造口相同的转流粪便的效果。如果患者在术后未发现吻合口瘘的征象,则不需要切开肠管。术后第四周,外置肠管逐渐上皮化;术后第十周,新生上皮完全覆盖外置肠管。原造口处新生皮肤短期内可见色素沉着,局部稍隆起。术后可常规过渡为正常饮食,因无肠梗阻等明显不适反应,对于对外观要求不高的患者来说可不必行回纳手术。5.低位引流的改进免手术回纳回肠预置造口也有一些不足,需要较高的手术技巧,老年人术后的造瘘口旁疝不能完全预防,因些笔者进一步探索了改良骶前引流对治疗低位吻合口的影响。对于低位直肠吻合口瘘如果发生,是否可以手术中做些改进,就可做到不需二次手术,为此,笔者对引流做了改进,一是选用较粗的引流管,笔者选用28号的胸腔引流管,这样可以充分的引流(图4),必要时还可以从管中插入胃管,制成双套管,进行持续或间断的冲洗。二是改进了引流管放置的位置,手术中从肛门处置入,通过重力作用,便于引流,引流物不经过腹腔,减少对腹腔的污染。一旦出现吻合口瘘,这样的引流有类似于肛瘘。通过这样的引流,8例低位直肠吻合口瘘的病人全部恢复良好,无二次手术。预防低位直肠吻合瘘是结直肠外科医生需要直面的棘手问题。需要在充分掌握结直肠应用解剖、不同患者的基础疾病及营养状况、肿瘤部位及侵犯情况和术中具体情况做出全面的吻合及术后干预决策。
对于低位直肠癌手术,吻合后防治吻合口瘘经历了三个阶段。 第一阶段是欧美使用比较多的,吻合后回肠末端造瘘。这种方法,优点缺点一样突出:需要二次手术,低位吻合口狭窄无法避免。 第二阶段是做免手术回纳回肠造口,可以避免二次手术,并可以减少吻合口瘘,但增加了造瘘口旁疝的机会。 第三阶段,也是我们推荐的,改良低位引流,避免二次手术。这种方法我们已做了200多例,没有一例二次手术,病人痛苦小,恢复快。具体做法:是在吻合前,将28-32的胸腔引流管从肛门边,置入吻合口边上,然后再做吻合,确保吻合有效。如果吻合口瘘了,预先放置的引流通过重力作用,回很顺畅的引流。污染物不会进入腹腔,不会感染。通俗的讲,就相当于预先做一个人造肛瘘。
老年病人手术是医院综合能力的体现,年龄不再是手术的禁忌,近来连续手术高龄患者,术后患者恢复良好!
微创手术可以很好的保护上腹下丛,左右腹下神经,下腹下丛,从而可以保护患者的排尿生殖功能。
精准外科尽可能保留胃肠的功能,Uncut Roux吻合保留了空肠的信号传导。我们已成功开展此类手术,最好地保留病人的功能,提高病人术后的生活质量。